Enfisema gástrico benigno.

El enfisema gástrico benigno es una entidad  poco frecuente cuyo principal signo es la presencia de aire en la pared del estómago. Es una patología de evolución benigna, producto de la disrupción de la mucosa y disección de la pared por el aire.

Es más frecuente en niños y adultos con patologías crónicas. Generalmente se presenta con  distensión gástrica y vómitos,  o accesos de tos severa sin otros síntomas asociados y suele tener una resolución espontánea. El aire puede entrar a la pared gástrica  desde la luz, la superficie peritoneal, la conexión esofágica o duodenal o a través de vainas vasculares y canales perilinfáticos.  

Causas más frecuentes: obstrucción pilórica o intestinal,  vómitos severos y  ruptura de una bulla al mediastino que produce una disección de aire hacia la pared del estómago. Se han publicado casos de traumatismo mural con enfisema secundario debido a  laceración por sonda gástrica.

El hallazgo radiológico más importante consiste en bandas lineales delgadas de aire que corren paralelas al borde del estómago [generalmente distendido]  que no se modifican con los cambios de posición del paciente.

La TC con o sin contraste oral es el método de elección,  muestra el aire y su distribución lineal en el interior de la pared, la mucosa no suele estar engrosada (menor de 3 mm). Permite además evaluar neumoperitoneo, detectar gas portomesentérico y ver el engrosamiento de los pliegues mucosos.

En el diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta principalmente la gastritis enfisematosa, entidad que ocurre cuando la fuente del gas parietal es de causa estrictamente infecciosa. Esta diferencia es importante ya que la gastritis enfisematosa tiene una elevada mortalidad. Por lo general tienen como antecedentes la presencia de patología gastrointestinal acompañante como ingestión de sustancias corrosivas o cáusticas, alcohol, isquemia o infarto, cirugía gástrica previa y gastroenteritis y se presentan con signos de severidad, dolor abdominal, sangramiento digestivo o sepsis aguda.

Para llevar a casa:

El enfisema gástrico benigno [a pesar de ser poco frecuente] debe sospecharse en aquellos pacientes con cuadros de distensión gástrica y vómitos sin otra sintomatología. La TC es el método diagnóstico de elección. La mayoría de los pacientes evolucionan satisfactoriamente sin tratamiento específico.

Bibliografía.

1. Johnson PT, Horton KM, Edil BH, Fishman EK, Scott WW. Gastric pneumatosis: the role of CT in diagnosis and patient management. Emerg Radiol. 2011;18 (1): 65-73.
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5. Meyers HI, Parker JJ. Emphysematous gastritis. Radiology 1967; 89:426-431.
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Apendicitis epiploica. Apendagitis aguda.

La apendicitis epiploica o apendagitis aguda es un proceso inflamatorio del tejido adiposo intrabdominal que cursa con dolor abdominal agudo y puede simular un cuadro quirúrgico que rara vez se sospecha clínicamente [suele ser un hallazgo radiológico o quirúrgico].

Los apéndices epiploicos son estructuras pedunculadas de tejido adiposo que protruyen del borde antimesentérico del colon y están dispuestos en dos filas longitudinales que se extienden desde el ciego hasta la unión recto-sigma. Suelen ser entre 50 a 100 y medir aproximadamente 1-2 cm de grosor y 2-5 cm de longitud. Irrigados por 1 ó 2 arterias terminales, su limitada suplencia sanguínea junto a su forma pedunculada y excesiva movilidad los hace propensos a la torsión con trombosis venosa secundaria e infarto isquémico o hemorrágico posterior.

La apendagitis es una patología infrecuente, benigna y autolimitada que afecta con mayor frecuencia a varones en la 4ª-5ª décadas de la vida. La localización más frecuente es en cuadrantes inferiores, en las áreas adyacentes a sigma y ciego [casi siempre fosa ilíaca izquierda]. Los pacientes se presentan generalmente con dolor abdominal agudo, intenso, permanente, selectivo a punta de dedo, con signos de irritación peritoneal que muchas veces contrasta con buen estado general.

Características radiológicas:

Hallazgos ecográficos:

Masa hiperecoica, de morfología oval, no compresible en el punto de máximo dolor, adyacente al colon, no desplazable con los movimientos respiratorios. En uno de los casos se observó un halo hipoecoico periférico (hallazgo frecuente) y presencia de zona central hiperecoica, avascular.

Hallazgos tomográficos (más específicos y concluyentes):

Lesión oval paracolónica menor de 5 cm de diámetro con densidad grasa (apéndice epiploico inflamado), rodeada de un anillo hiperatenuado y bien definido (serosa del colon inflamada). A veces se puede observar un punto central denso (vaso ingurgitado o trombosado) y generalmente asocia cambios inflamatorios inespecíficos de la grasa perilesional.

Debe realizarse diagnóstico diferencial con: 

Diverticulitis.

Apendicitis.

Colecistitis.

Infarto omental.

Mesenteritis retráctil.

Tumores de densidad grasa del mesocolon. 

Las complicaciones son infrecuentes e incluyen: adherencias ocasionando obstrucción intestinal, invaginación o perforación. El tratamiento suele ser conservador con antiinflamatorios y analgésicos durante 4-7 días.

Para llevar a casa:

La sospecha y detección de la apendagitis aguda en los estudios de imagen puede suponer la reducción de costes hospitalarios y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias al tratarse de una patología autolimitada que responde al tratamiento conservador. Recordad que lo que no se sospecha no se suele diagnosticar. 

Bibliografía.

1. Almeida AT, Melão L, Viamonte B et al. Epiploic appendagitis: an entity frequently unknown to clinicians, diagnostic imaging, pitfalls, and look-alikes. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(5): 1243-1251.

2. Van Breda Vriesman AC, de Mol Van Otterloo AJ, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg. 2001;167:723–727.

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5. Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 2005;25:1521–1534.

Anatomía del aparato urinario.

Riñones.

Órganos retroperitoneales. Localización paravertebral entre D12 y L3.

Los polos renales superiores son más mediales y posteriores que los inferiores.

En el 90% de los casos el riñón derecho es más bajo que el izquierdo. 

Tamaño renal. Proporcional a la estatura y peso. 

Es proporcionalmente más grande en niños y mayor en el hombre que en la mujer.

El RI es 0.5-1 cm más largo que el RD. Riñón adulto 10-14 x 6 x 2.5-3.5 cm [DL x DT x DAP]. Peso 150 g.

El riñón adulto equivale aproximadamente a la altura de 3 vértebras y media incluyendo los discos intervertebrales, mientras que el infantil equivale a 4 vértebras.

La unidad anatómica renal es el lóbulo renal, constituido por la médula o pirámide renal y la corteza renal que la recubre parcialmente.

El lóbulo tiene una configuración aproximada de cono con su base dirigida hacia la superficie renal y su vértice [que es la papila renal] dirigido hacia la porción central o seno renal.

El número de lóbulos está en relación con el número de cálices, en la parte media suele haber un lóbulo por cada cáliz pero hacia los polos renales generalmente varios lóbulos pueden drenar en un solo cáliz constituyendo los cálices compuestos o papilas fusionadas.

8-28 cálices menores en cada riñón [media de 14]. Cada riñón contiene aproximadamente 1 250 000 nefronas.

Corteza renal... glomérulos + túbulos. Médula... sólo túbulos.

Estos túbulos forman los conductos colectores [de Bellini] que desembocan en el vértice de la papila renal correspondiente en número de 8-10. La zona donde desembocan en el vértice de la papila se llama área cribosa.

Los cálices se dividen en menores y mayores. Los menores recogen la orina que llegan de los conductos colectores de Bellini y se unen para constituir los mayores, de los que generalmente hay 3 [2-4]. Los cálices mayores se unen por medio de sus infundíbulos a la base de la pelvis renal, que tiene forma triangular con su base hacia la periferia del riñón.

Una línea con forma de arco convexa hacia la periferia debe unir los vértices de las papilas renales [línea interpapilar] y ser casi paralela al contorno renal. Modificada en lesiones ocupantes de espacio.

El riñón está rodeado por una cápsula fibrosa muy delgada que se adhiere a la corteza mediante los vasos perforantes. El riñón con su cápsula, la pelvis renal y el uréter están rodeados por la grasa perirrenal y ésta a su vez delimitada por la fascia renal que mide 1-2 mm de espesor.

La fascia anterior [de Gerota] y la fascia posterior [de Zuckerkandl] en realidad están compuestas por 2 hojas adosadas que pueden separarse por procesos patológicos.

La fascia renal se extiende desde el diafragma hasta la pelvis, por debajo de las crestas ilíacas [forma de cono].

El extremo inferior de la fascia renal puede comunicar con el espacio extraperitoneal pelviano.

El espacio pararrenal anterior se encuentra entre la fascia de Gerota y la hoja posterior del peritoneo, el pararrenal posterior se encuentra posterior a la fascia de Zuckerkandl.

Vascularización.

Arterias renales. Pared lateral de la aorta. L1-L2. Se divide en 2 ramas en el hilio, ventral y dorsal, que se cruzan a nivel de la pelvis renal.

Arteria renal... segmentarias... interlobares [penetran en el parénquima entre 2 pirámides]... arciformes... interlobulares.

Pelvis y uréteres. Arterias pelvianas y ureterales originadas de la arteria renal + ramas de las arterias lumbares.

Vena renal derecha. Suele ser única. Muy corta. Drena directamente en la VCI. La duplicación de la vena renal derecha es rara.

Vena renal izquierda. Más larga y horizontal, con mayores variaciones. Cuando existe una VCI izquierda, en esta desemboca la vena renal izquierda.

Uréter. 

Se extiende desde la unión pieloureteral hasta la vejiga, retroperitoneal a ambos lados de la columna y por delante del músculo psoas. El calibre normal es de 7-8 mm. Presenta 3 áreas de reducción o estrecheces: unión ureteropiélica, en el cruce de los vasos ilíacos y en su entrada en la vejiga.

Presenta ondas peristálticas, aproximadamente 2-6 por minuto.

Vejiga.

Localizada en el espacio extraperitoneal pelviano con su contorno superior recubierto por peritoneo. Contorno anterosuperior se encuentra en relación con el espacio extraperitoneal de Retzius y el anteroinferior está relacionado con el pubis.

Capacidad promedio en adultos es de 300 ml, en mujeres puede alcanzar 600 ml sin que sea anormal. El residuo postmiccional no debe ser mayor de 30 ml.

Bibliografía.

1. López Hidalgo J, Gallego Gallego MS, Méndez Fernández R. Radiología abdominal: Técnicas de imagen, anatomía radiológica, semiología general e indicaciones. En: del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Madrid: Ed Panamericana; 2009. p. 393-424.

2. Pedrosa CS. Aparato urinario. Anatomía y técnicas de imagen. En: Diagnóstico por imagen. Genitourinario. 3ª edición. Madrid: Marbán Libros; 2009. p. 1-28.

3. Davidson A. Radiología del riñón. Técnicas y anatomía. Madrid: Marbán Libros; 2001. p. 3-40.